AbonnérDen første marts udgav Amnesty deres nye briefing Transkønnedes adgang til sundhed i Danmark, en rapport, der retter et kritisk blik mod det danske sundhedsvæsens, herunder Sexologisk Kliniks, udredning og behandling af transkønnede i Danmark. Fem dage forinden blev et nyt beslutningsforslag om at fjerne diagnosen ”transseksualisme” (det navn der bliver brugt af sundhedsstyrelsen og det internationale diagnose klassifikationssystem ICD-10) fra sundhedsvæsnets klassifikationssystem behandlet i folketinget. Der var rigtig stor dækning af emnet i medierne i de efterfølgende dage, og forhåbentligt kommer der endelig til at ske forbedringer i den behandling, som transkønnede får i det danske sundhedsvæsen.
Ønsket om at få fjernet diagnosen fra listen over psykiske sygdomme har fyldt rigtig meget i Amnestys rapport, i medierne og på de sociale medier. Amnesty har endda lavet en underskriftindsamling samt et brev til sundhedsordførerne, som centrerer sig omkring lige netop det emne. Der er ingen tvivl om, at det er et vigtigt emne, men det bekymrer mig, at debatten har været så unuanceret, og at flere vigtige aspekter af sådan en beslutning har fået så lidt opmærksomhed. Jeg mener, at argumentationen bag forslaget om fjernelsen af diagnosen fra listen, har manglet faglighed i debatten til trods for, at der rent faktisk findes gode faglige argumenter. Desuden, har der været meget lidt fokus på hvad alternativerne er, og om de vil give anledning til bedre adgang til behandling og mindre diskrimination af transkønnede i sundhedsvæsnet. Personligt, inden diagnosen bliver flyttet væk fra listen over psykiske lidelser eller slettet helt, vil jeg gerne være sikker på, at det ikke medfører, at behandlingen bliver værre end den er i dag, hvilket der potentielt er risiko for.
Vejen til en mere konstruktiv diskussion af alternativerne
Inden jeg præsenterer hvad alternativerne er, hvis diagnosen bliver fjernet fra listen over psykiske lidelser, vil jeg kort diskutere hvordan man konstruktivt kan argumentere for, at diagnosen skal fjernes fra listen over psykiske lidelser.
Det argument, som oftest er blevet nævnt af Amnesty og i medierne for at diagnosen skal fjernes fra listen, er at det er stigmatiserende for transkønnede, at blive set som ”psykisk syge”. Jeg mener, at det er problematisk at bruge stigmatisering som hovedargumentet i debatten. Der er ingen tvivl om, at det kan være stigmatiserende at have en psykiatrisk diagnose. Det skyldes blandt andet den manglende viden fordomme om psykiske lidelser, der hersker i den generelle befolkning. Og det er selvfølgelig vigtigt at bekæmpe stigmatisering af personer med psykiske lidelser.
Det kan man for eksempel gøre ved at ændre den måde vi taler på, så det er mindre sygeliggørende. For eksempel kan man bruge begrebet ”psykiske lidelse” (på græsk ”psyke” betyder ”sjæl” og ”lidelse” henviser til en ”tilstand forbundet med smerte”) i stedet for at bruge begrebet ”psykisk sygdom” (som for mange ses som det modsatte af begrebet ”rask”). Man kan lave informationskampagner om psykiske lidelser, så der er større forståelse for den enkelte. Man kan også arbejde for at ændre hele diagnosesystemet, som er baseret på et meget forenklet menneskesyn. Inden for det psykiatriske diagnosesystem er man ”rask” hvis ens adfærd og tankemønstre ligger inden for ”normalen” (altså ikke afviger for meget fra gennemsnittet) og man er ”syg”, hvis man afviger for meget fra normalen også selvom man som individ ikke oplever det som et problem, hvilket er problematisk.
At bekæmpe stigmatisering af psykiske lidelser er vores fælles ansvar. Men når man som individuel patientgruppe, distancererer sig fra psykiatrien ved udelukkende at bruge argumentet ”at det er stigmatiserende at have en diagnose” uden at komme med faglige begrundelser, bidrager man desværre til stigmatiseringen af psykiske lidelser.
Man er med til at reproducere den holdning at psykiske lidelser er noget, som ingen ønsker at blive associeret med. Og det er helt unødvendigt at bruge argumentet om stigmatisering, for som I forhåbentligt vil opdage herunder, findes der faktisk gode faglige argumenter for at flytte diagnosen. For at gøre min argumentation lidt mere forståelig har jeg tænkt mig at nævne hvilke alternativer der er, hvis diagnosen ikke skal stå på listen over psykiske lidelser, og hvilke fordele og ulemper, der følger med.
Væk fra psykiatrien og over til somatikken: kroppen i behandling
I Danmark og i det meste af den vestlige verden er sundhedssystemet delt i to: psykiatrien og somatikken. Psykiatrien tager sig af behandling af psykiske lidelser (som har med sindet at gøre, eller hovedet i mere daglig sprog) og somatikken tager sig af fysiske lidelser (som har med kroppen at gøre). De fleste psykiske lidelser bliver behandlet via psykologhjælp og psykofarmaka (medicinsk behandling), som er målrettet ændringer i følelseslivet eller i tænkningen, mens de fleste fysiske lidelser kræver behandling af kroppen via lægemidler eller kirurgiske indgreb, der ændrer kroppen. Alt forskning tyder på, at den bedste behandlingsform for transkønnede (altså for dem, der ønsker behandling), er hormonbehandling eller kirurgiske indgreb, og begge disse behandlingsformer er altså af fysisk karakter. Derfor kan man let argumentere for, at det ville være meget mere logisk, hvis diagnosen lå inden for det somatiske system. Der findes allerede en lang række somatiske tilstande, som behandles via ”kønshormoner” eller som giver adgang til kønskorrigerende behandling, så det bør kunne lade sig gøre.
Der ville også være ulemper, ved at diagnosen lå inden for somatikken. Der er risiko for at de mere psykologiske og emotionelle aspekter af at leve som transkønnet eller af at være i transition ville blive fuldstændig overset. Der er risiko for, at de individer, der har behov for og ønsker støtte fra for eksempel en psykolog ikke længere ville have adgang til denne form for hjælp. Eksempler på dette er individer, der er i tvivl om deres kønsidentitet, og som ønsker støtte, så de kan finde ud af hvad deres behov er. Eller individer der, på grund af et uforstående samfund (og en dårlig behandling i sundhedsvæsnet), har udviklet psykiske lidelser som depression eller angst. Man kan være bekymret for, hvis udredningen og behandlingen udelukkende forgår indenfor somatikken, at de ikke længere vil have adgang til psykologhjælp hvis de ønsker det. Det er ikke alle læger inden for det somatiske system, der er gode til at opdage og tale om psykologiske udfordringer.
Slette diagnosen ”transseksualime” fuldstændigt: ”Transkønnede er ikke syge”.
En anden mulighed er, at man ikke blot flytter diagnosen væk fra listen over psykiske lidelser, men at man i stedet fjerner diagnosen fuldstændigt. Fordelen ville blandt andet være, at man som transkønnet ikke længere bliver set som ”syg”, og derfor ikke ville være offer for stigmatisering, og der ville ikke blive sat spørgsmålstegn ved ens evne til at tænke klart og selvstændigt. Bagsiden er til gengæld, at man ikke længere har krav på behandling. I Danmark er det netop sådan, at man skal have en diagnose for at få adgang til behandling. Uden diagnose har man ikke krav på behandling. Vi kan sagtens være enige om, at diagnosesystemet er langt fra problemfrit (læs for eksempel bogen ”Diagnose” af Svend Brinkmann og Anders Petersen, hvis du vil vide mere), særligt inden for psykiatrien, men sagen er bare, at det er utopisk at tænke, at der kommer til at ske en væsentlig ændring af det danske sundhedsvæsens måde at bruge diagnoser på (og de internationale klassifikationssystemer) inden for de næste mange år. Hvis vi ønsker at sikre adgang til behandling nu og de næste mange år, bliver vi desværre nødt til at bevæge os inden for sundhedsvæsnets nuværende rammer. Med det sagt, mener jeg samtidigt, at vi bør arbejde med en mere langsigtede plan om at ændre hele diagnosesystemet.
Amnesty har fået trykt en masse plakater, hvor der står: ”Homoseksualitet blev fjernet fra Sundhedsstyrelsens liste over psykiske lidelser i 1981, men transkønnethed er stadig på listen i 2016”. Og jeg har hørt mange, der henviser til eksemplet med homoseksualitet i forbindelse med deres argumentation for at få fjernet diagnosen ”transseksualisme”.
Jeg kan sagtens se hvordan det kan være fristende at bruge eksemplet med homoseksualitet, når vi taler om situationen for transkønnede. Men vi skal huske på, at der er en væsentlig forskel mellem situationerne. Homoseksuelle havde ikke behov for eller ønske om behandling, mens mange transkønnede har et ønske og et behov for at få behandling. For mange kan man sige, at behandlingen endda er livsnødvendig. Og de fleste vil være enige i, at det vi alle kæmper for, er bedre adgang til behandling for transkønnede. Så mens diagnosen ”homoseksualitet” ikke havde nogen som helst funktion, så har diagnosen ”transsexualisme” den funktion i Danmark, at det giver adgang til behandling. Hvis konsekvensen af at diagnosen ”transsexualisme” slettes er, at man ikke længere har krav på behandling, så mener jeg ikke, at det er hensigtsmæssigt.
Som sidebemærkning kan jeg måske også nævne et andet problem ved denne sammenligning. Vi lever i en verden, hvor mange ikke forstår forskellen mellem kønsidentitet og seksualitet. Ved at lave en direkte sammenligning mellem situationen for transkønnede til situationen med homoseksualitet risikerer vi at bekræfte folks opfattelse af, at transkønnethed har noget med seksualitet at gøre, hvilket er meget uheldigt.
Hverken i psykiatrien eller i somatikken: en helt særlig kategori
En sidste mulighed er, at man bevarer diagnosen, men hverken placerer den i somatikken eller i psykiatrien. Det vil sige, at man placerer den under en paragraf for sig selv. På et teoretisk plan synes jeg, at denne løsning er den meste tiltrækkende, men min erfaring siger mig, at det gør tingene meget sværere at være en undtagelse i et kæmpe system. Det gør det faktisk nemmere for systemet at diskriminere mod gruppen, da man ikke har mulighed for at sammenligne den behandling man får, med den behandling som andre grupper får. Det kan blandt andet gøre det sværere at klage. Jeg kan godt være bekymret for, at vores meget rigide og firkantede sundhedsvæsen ikke ville kunne håndtere sådan en situation på en fornuftig måde. Man kan også forstille sig, at der ville kunne opstå problemer med blandt andet finansiering.
Blive i psykiatrien: bekæmpe diskriminationen.
En sidste mulighed er, at man beholder diagnosen, hvor den er, men kæmper mod den diskrimination som transkønnede oplever i den nuværende måde, de bliver udredt og behandlet. Mange transpersoner har negative oplevelser og følelser forbundet med psykologer, psykiatere og ikke mindst Sexologisk Klinik, hvilket er fuldstændigt forståeligt, når man ved hvor dårlig en behandling transkønnede har modtaget inden for sundhedsvæsnet indtil videre. Men jeg mener ikke at problemet skyldes at behandlingen ligger inden for psykiatrien men at behandlingen har været dårlig.
Mange har fået det indtryk, at årsagen til at man som transkønnet skal igennem så lang og så ydmygende en udredning er, at transkønnethed er klassificeret som en psykisk lidelse. Det er jeg uenig i.
Mange patientgrupper med diagnoser, der står på listen over psykiske lidelser får en hurtig udredning og adgang til behandling og bliver mødt med respekt. Der er altså ingen andre patientgrupper, hvor man mener, at det er ok, at man skal vente i 9 måneder for overhovedet at komme til udredning, og hvor udredningen uden fornuftig faglig grund må tage 2 år. For eksempel, hvis man henvender sig til sin læge med mistanke om depression eller stress, kan man blot efter at svare på nogle enkle spørgsmål i en samtale få en diagnose og behandling. Man bliver altså ikke automatisk udredt for alle mulige personlighedsforstyrrelser, man bliver ikke bedt om at udfylde en intelligenstest, man får ingen spørgsmål om seksualitet eller seksuel adfærd, og der er ingen krav om at skulle have sine forældre med til samtale.
Så den primære årsag til, at transkønnede får dårlig behandling, er ikke at diagnosen står på listen over psykiske lidelser. Den primære årsag er simpelthen, at transkønnede bliver diskrimineret inden for psykiatrien, punktum. De bliver altså behandlet anderles end andre patientgrupper inden for psykiatrien. Hvis transkønnede fik samme behandlingsgarantier som andre grupper inden for sundhedsvæsnet, blev mødt med lige så stor respekt som andre, og blev behandlet med lige så stor faglighed, så ville problemet være langt mindre.
Det er muligt at forestille sig en situation, hvor diagnosen lå på listen over psykiske lidelser, men hvor transkønnede blev mødt med respekt og fik lov til at bestemme over egen krop. Ideelt, så bør man kunne henvende sig til sin egen læge, blive henvist til nogen, der ved noget om behandlingstilbuddene, sådan at man kan tale om ens ønsker, blive informeret om muligheder og risici, og hvor man så herefter kan komme i behandling. At være på listen over psykiske lidelser er ikke i sig selv lig med dårlig behandling og stigmatisering. Og så skal man også lige huske på, at det med at flytte diagnosen væk fra psykiatrien ikke nødvendigvis giver anledning til mindre diskrimination.
Vi bliver nødt til at tale om konkrete realistiske løsninger
Så der er mange argumenter, der taler for at fjerne diagnosen fra listen over psykiske lidelser. De alternativer som jeg her nævnt er langt fra udtømmende, og jeg har ikke nævnt alle deres fordele og ulemper.
Der er ingen tvivl om, at den måde hvorpå det medicinske system fungerer er problematisk på rigtig mange måder. Det er fx mærkeligt, at man skal have en diagnose for at modtage behandling. Diagnosesystemet er med til at sygeliggøre alle, der afviger fra normalen. Krop-sind dikotomien, som er afspejlet i opdelingen af sundhedssystemet i en somatisk og en psykiatrisk del giver mindre og mindre mening. Derudover er det meget problematisk, at diagnosen hedder ”transseksualisme”. Det giver udtryk for en manglende forståelse og manglende respekt fra sundhedssystemets side.
Min hovedpointe er, at der har været alt for lidt fokus på at tale om realistiske løsninger. For selv om systemet er problematisk, bliver vi alligevel bliver nødt til at diskutere hvilke alternativer der er, og hvad konsekvenserne ved hver mulighed ville være, for ellers risikerer vi at Sundhedsstyrelsen finder på en løsning, der ikke nødvendigvis er bedre end det vi har nu. Vi skal forberede os, så vi kan være kritiske over for de løsninger, der bliver lagt frem, så vi i modsætning til hvad skete for et par år siden med det juridiske kønsskifte, kan sørge for, at vi ikke ender i en situation, hvor det bliver endnu sværere at få adgang til behandling.
